Sjældne blandt de sjældne

Alle blødersygdomme er sjældne sygdomme. Men selv inden for denne gruppe er der nogle, der er mere sjældne end andre. Normalt tænker man på hæmofili A eller B eller von Willebrands sygdom, når man siger blødersygdom – der findes dog også andre sygdomme, som man ikke hører om så tit.

Blodet har forskellige koagulationsfaktorer, der er med til at få blodet til at størkne. De benævnes med romertal fra I til XIII. For ni af faktorerne vil faktormangel være forbundet med blødersygdom.

Har man hæmofili A eller B, mangler man som bekendt henholdsvis faktor VIII eller IX. Man kan dog også have faktor I-mangel (afibrinogenæmi), faktor II-mangel (protrombinmangel), faktor V-mangel (parahæmofili), faktor XI-mangel (hæmofili C), kombineret faktor VVIII-mangel eller mangel på faktor VII, X eller XIII – så har man en meget sjælden blødersygdom.

Meget sjældne
Jørn Dalsgaard Nielsen er overlæge på Enhed for Trombose og Hæmostase på Rigshospitalet, et af landets to hæmofilicentre, der blandt andet behandler meget sjældne blødersygdomme. Han fortæller, at sandsynligheden for at få en meget sjælden blødersygdom for eksempel kan være 1 ud af 1.000.000. Til sammenligning er sandsynligheden for at få hæmofili A 1 ud af 10.000 og for hæmofili B 1 ud af 50.000.

De meget sjældne blødersygdomme er mere hyppigt fremkommende visse steder i verden, for eksempel hvor der er tradition for ægteskab mellem slægtninge. Jørn Dalsgaard Nielsen kan nævne Iran som eksempel, hvor der er cirka 10 gange flere med meget sjældne blødersygdomme end i Europa.

Rammer begge køn
Et af de karakteristiske træk ved de meget sjældne blødersygdomme er, at de ikke som hæmofili er knyttet til X-kromosomet, men til andre kromosomer. Derfor rammer sygdommene begge køn og ikke primært drenge/mænd.
Alt efter om man har arvet faktormanglen fra kun den ene eller begge sine forældre, vil man mangle faktoren i henholdsvis mild eller svær grad. Den milde variant er som regel så mild, at den aldrig bliver opdaget. Faktisk lider 1 ud af 700 af mild faktor VII-mangel, men det er de færreste, der mærker noget til det. Faktor XI-mangel i mild form kan dog godt give symptomer.

Mangler erfaring
Jørn Dalsgaard Nielsen fortæller, at der er nogle særlige problemstillinger knyttet til behandling af de meget sjældne blødersygdomme.
– Det er sværere, fordi der ikke rigtig er nogen, der ved noget om det. Det er svært at opnå erfaring med de meget sjældne blødersygdomme. Så skal man til at prøve sig frem, for eksempel med dosering af medicin, forklarer han.

Medicinsk er der også færre behandlingsmuligheder for de meget sjældne blødersygdomme, end der er ved hæmofili A og B. Patienterne er så få, at det ikke rigtigt kan betale sig for medicinalvirksomhederne at satse på at udvikle produkter. Jørn Dalsgaard Nielsen fortæller, at der dog de seneste år er kommet rekombinante faktorprodukter for flere af de meget sjældne faktormangler, og at der er flere nye typer på vej.

Plasmabaseret behandling
Ellers får patienter med meget sjældne blødersygdomme plasmabaserede produkter. Nogle får ligefrem ren plasma eller cryopræcipitat, som var det plasmaprodukt, som hæmofilipatienter brugte som medicin en årrække, før den nuværende faktormedicin blev udviklet. Produkterne er oprensede og virusinaktiverede, så risikoen for at få overført smitte er ifølge Jørn Dalsgaard Nielsen minimal.

Nogle af de plasmabaserede præparater er dog målrettet flere faktormangler, det vil sige, at de indeholder flere faktorer på en gang. Det betyder, at man skal passe på med at overdosere medicinen, for ellers opstår der risiko for blodpropper. For samtidig med at man hæver faktorniveuaet for den faktor, der mangler, så hæver man også faktorniveauet for de faktorer, der er nok af, og det kan give problemer.

Minder om hæmofili
Jørn Dalsgaard Nielsen fortæller, at symptomerne for de svære varianter af meget sjældne blødersygdomme minder meget om dem, der er knyttet til hæmofili, for eksempel muskel- og ledblødninger.

Dog ser han en tendens til, at de meget sjældne bløderpatienter generelt har færre blødninger og for eksempel derfor ikke behøver profylaktisk behandling. De har generelt også færre ledskader i forhold til hæmofilipatienterne.

Sjældne blodpladesygdomme
Ud over de sjældne blødersygdomme findes der også en række sjældne sygdomme, hvor defekter i blodpladerne – trombocytterne – giver blødninger.
– Når blodpladerne ikke fungerer normalt, så størkner blodet ikke så hurtigt. Normalt, når der opstår en blødning, klumper blodpladerne hurtigt sammen og danner en prop, der stopper blodkarret til. Fungerer blodpladerne ikke, er der kun de normale størkningsfaktorer til at få blodet til at størkne, og det tager lang tid, forklarer Jørn Dalsgaard Nielsen.

Som eksempel på meget sjældne trombocytsygdomme kan nævnes Glanzmanns trombasteni og Bernard-Souliers syndrom, begge opkaldt efter dem, der beskrev sygdommene først.

Minder om ITP
Jørn Dalsgaard Nielsen fortæller, at de meget sjældne trombocytsygdomme har mange fælles træk med immun trombocytopeni (ITP), når det gælder symptomer. Der er for eksempel tale om slimhindeblødninger og mange blå mærker. Men hvor ITP-patienter mangler blodplader, så har patienter med Glanzmanns et normalt antal blodplader – de fungerer bare ikke som de skal. Det gør det svært at diagnosticere, hvorfor patienten bløder, for koagulationsfaktorerne fungerer, som de skal, og kun få hospitaler har analysemetoder til at undersøge trombocytfunktionen.

Har man Bernard-Souliers syndrom, er der dels mangel på blodplader, dels store blodplader, og dels fungerer de, der er, ikke som de skal. Så har man som regel et hint om, hvad det drejer sig om, som Jørn Dalsgaard Nielsen udtrykker det.

Behandling
Patienter med meget sjældne trombocytsygdomme får typisk medicin, som får blodpladerne til at fungere lidt bedre, for eksempel desmopressin (Octostim). Til stabilisering af koageldannelsen anvendes tranexamsyre (Cyklokapron, Cyklonova).

Til akutte tilfælde kan også anvendes donortrombocytter, men det er ikke en god løsning i det daglige, blandt andet fordi man danner antistoffer mod fremmede trombocytter, så det bliver sværere og sværere at finde donorer med forligelige trombocytter. Derudover kan man i akutte tilfælde også anvende aktiveret faktor VIIpræparat (NovoSeven).

Register vil give overblik
Jørn Dalsgaard Nielsen ved ikke præcis, hvor mange patienter med meget sjældne bløder- og blodpladesygdomme, de har tilknyttet på Rigshospitalets hæmofilicenter.
– Der mangler vi et register, men det får vi snart, og så vil vi få et overblik. I forbindelse med oprettelsen af registeret vil vi også teste patienterne igen, så vi er sikre på, at de i sin tid fik stillet den rette diagnose. Måske kan nogen for eksempel gå rundt med den sjældne blødersygdom kombineret faktor V-VIII-mangel, men blot være diagnosticeret som bløder med hæmofili A. Der skal vi ind og stille den rette diagnose, så man også kan blive behandlet for den faktor V, man mangler, når det er nødvendigt, slutter Jørn Dalsgaard Nielsen.

Sjælden blandt de sjældne
Alle blødersygdomme er sjældne sygdomme, men nogen er mere sjældne end andre. Sjældne Diagnoser definerer en sjælden sygdom eller sjældent handicap som en kronisk lidelse, som under 1.000 mennesker lider af i Danmark. Der vil i hovedreglen være tale om en arvelig lidelse med en vis alvorlighedsgrad.